El proyecto de control sobre la medicina prepaga abre el debate sobre la necesidad de mejorar los controles de la seguridad social y en el ámbito estatal.
Por Francisco Balázs
En diálogo con Miradas al Sur, Federico Tobar, Doctor en Ciencia Política, economista de salud, sociólogo y Master en Administración, analiza los distintos procesos por los que atravesó el sistema de cobertura de salud en la Argentina a lo largo de las últimas décadas. Tobar fue responsable de la implementación y coordinación general del Programa Remediar, en el Ministerio de Salud de la Nación, a cargo de Ginés González García, y trabaja actualmente en 14 países de latinoamérica en la planificación de políticas de salud. Afirma que la estrecha relación con el proceso de concentración de la riqueza iniciado en 1976, profundizado a través de las políticas neoliberales de la década del ’90, acentuó la desatención del Estado en el control de políticas públicas de salud y que el auge y crecimiento de las medicinas prepagas, promovieron la transferencia de la salud al sector privado. Analiza y desmitifica la percepción acerca de que lo privado es más eficiente que lo público y afirma que el éxito de las prepagas se basa en un sistema de venta de servicios de hotelería que no siempre están acompañados por calidad en términos de prácticas y controles de salud, y en el concepto de compra de salud que ejercen los usuarios de las medicinas prepagas. Además, concluye que más allá de las enormes dificultades, la Argentina sigue estando muy por arriba del resto de los países de la región.–¿Cuáles son los desafíos específicos que enfrenta el sistema de salud en nuestro país?La Argentina se diferencia del resto del mundo, porque en el resto del mundo la medicina privada crece en contraste con la pública, y aquí no tiene nada que ver con el sector público. Aquí crece en contraste con la seguridad social, con las obras sociales. Es decir, las prepagas son la contracara de las obras sociales, no la del sector público. Y eso otorga una gran complejidad en la explicación de la evolución institucional y política. ¿Por qué? Por un lado, la Argentina expande su modelo de seguridad social muy vinculado al pleno empleo. Nosotros tuvimos varias décadas de pleno empleo desde el peronismo y, aún con todas las dificultades, la expansión de la cobertura de seguridad social se mantuvo y creció, incluso la financiación creció. En realidad, las obras sociales son parte de un pacto, digamos, de gobernabilidad que hace Perón con los sindicatos, que se expande fuerte en los años sesenta, incluso en los años de la dictadura de Onganía, que establece una ley que impone el aporte obligatorio de un porcentaje del salario de los asalariados, y que antes no era por ley. Con lo cual, llegamos a la década del setenta prácticamente con el 90% de la población con cobertura de seguridad social. Nosotros veníamos de un modelo casi socialista en cuanto a la distribución del ingreso y pasamos brutalmente a un modelo capitalista, al igual que el resto de América latina. Entonces, en la medida en que se da ese proceso de concentración, hay sectores de mayor ingreso, con mayor expectativa de consumo, que no quedan satisfechos con un sistema mutual como era el de las obras sociales, tampoco queda satisfecho con las obras sociales de Dirección. Entonces, todo ese segmento de poder adquisitivo relativamente alto aparece interesado en comprarse, y me parece muy clara la definición porque, además, está en el vocabulario de ellos, comprarse su salud.–Usted menciona que en los ochenta, debilitadas las obras sociales luego de la dictadura, quedó en evidencia la declinación del Estado en la atención de la salud pública. -Sí, la total omisión del Estado durante todo ese período. En realidad, al Estado jamás le preocupó la salud, nunca, bajo ningún gobierno, con excepción de Ramón Carrillo, durante los primeros dos gobiernos de Juan D. Perón; ni los gobiernos militares ni los gobiernos peronistas y radicales que vinieron después. Hasta mediados de los años ochenta, todos los asalariados del sector formal de la economía constituían una proporción muy alta, tenían acceso a la cobertura de una seguridad social que en ese momento era muy heterogénea y muy fragmentada, y el que podía contrataba, además, un tercer nivel de aseguramiento que le daba, básicamente, el derecho a algunos prestadores privados con cuartos particulares y aparece ahí lo que resulta más fuerte en términos de segmentación de mercado y es el tema de la hotelería, y hoy eso es clarísimo. La gente dice que Los Arcos es el mejor porque se opera Susana Giménez. Yo me acuerdo de que en algún momento, años atrás, el sanatorio que ahora es de Swiss Medical que está ahí sobre la avenida Pueyrredón era el top, ahora hay otros que están por encima, pero ése era el top, ¡y era el que tenía la mayor tasa de infección intrahospitalaria del país! Digo, en términos de calidad objetiva, no subjetiva, sino objetiva, en términos de indicadores sanitarios, era un desastre, y el mejor era un sanatorio de unas monjas que queda por avenida Gaona. Ahora, claro, era hotelería cero, las monjas tenían a todos cagando con la higiene, la precaución, lavarte las manos. El Estado desertó de esa función de regulación.–Qué tipo de control en términos de eficiencia y cumplimiento con la prestación de servicios tienen las obras sociales?–No tienen ningún tipo de regulación. De hecho, la única reglamentación que se implementó, mal que mal, se hizo en la década del ’90, y fue a través de la creación del PMO (Programa Médico Obligatorio), que resultó un piso interesante porque otorgó un poco más de homogeneidad en la prestación de servicios. Mal que mal, digo, porque el objetivo final de Menem era que las prepagas se quedaran con todo el mercado, eso está clarísimo. Pero el PMO mejoró la base de equidad en la financiación, al establecer un piso de ingreso a la obra social. Se saca un 10% de lo que contribuyen todos y un 15% de los que más ganan y eso va a un fondo solidario. Entonces, si una obra social tiene un ingreso menor, se le sube y se le pone ese piso. La deuda es que en ningún momento hubo reglamentaciones que establecieran algo parecido en términos de los trámites, en términos de la complejidades, de la telaraña burocrática que hay hoy para atenderse y que ha sido el principal motivo por el cual la gente que podía quedarse en su obra social se va al sistema privado.–¿Cómo se controla o audita la calidad en la prestación de servicios de salud, y cómo se podría incentivarla, como usted menciona?–Prácticamente no hay controles. En cuanto a cómo mejorar el servicio, una forma podría ser a partir de una regulación por resultados, en el sector público y en lo que es obras sociales y prepagas. Si vos le decís a la gente: “Mirá, en el sector público la esperanza de vida es de 70 años, en tal obra social es de tanto y en la prepaga es otro tanto, ahí empezás a marcar la cancha. Este tipo de regulación, de controles, eleva el piso de calidad en beneficio de todos los sectores, especialmente los de menores ingresos.–Mas allá de la demanda de hotelería y de mejor atención, ¿cuáles son los actuales estándares de cobertura y calidad de prestación?–Esto es interesante: nuestro PMO es un medio de prestaciones. De cada diez partos que se producen en Argentina solamente tres se hacen con los controles adecuados previos. De cada diez partos, 9,5 se hacen en instituciones, éste es un país altamente institucionalizado en ese sentido. Sin embargo, no se hacen con los controles previos, y cuando vos vas a ver quién te controla más, te controlan más en el sector público que en las obras sociales. Cuando se analizan las consultas durante el año, hay más consultas en el sector público y en las prepagas que en las obras sociales. En las prepagas, ¿por qué? Porque el que paga quiere consumir, pero no necesariamente tiene mejores resultados de salud, pero consume más. En las obras sociales, como es social, quedó la noción de que cada uno lo organiza como puede, los gremios dicen que es solidario porque hay una base solidaria, que consiste en que cada uno aporta en función a sus ingresos y todo el mundo tiene la misma cobertura. Ahora, si bien no existe una regulación con respecto a las obras sociales, más allá del PMO, la elevación de la calidad de ese piso queda librada al criterio de cada sindicato con su obra social. Y esto mejoró ahora, en la presidencia de Cristina Kirchner, porque se estableció lo que se llama el SAM, que es un valor de referencia en función de sexo y edad. O sea no es lo mismo cubrirte a vos que no vas nunca al médico, y a tu mujer que puede tener hijos y que va al médico más que vos, o a tu hijo que, como mínimo, una vez al año va. Entonces, bueno, por ellos se les paga más, y a un viejo se le paga mucho más. Y eso incorporó racionalidad al interior del sistema.–Cuál es el nivel de confianza actual en el sector de la atención público-primaria, ¿es considerado bueno, sigue siendo considerado bueno?–No te quepa la menor duda. El auge de las prepagas, lo que hizo que las prepagas se expandan es la mala respuesta no en calidad médica, porque los prestadores son los mismos, sino en la administrativa-organizativa de las obras sociales, que no tiene nada que ver con el Estado. Si tiene que ver con el Estado es por la función de regulación del Estado, no por el hospital público. Si vos le preguntás al tipo que tiene una prepaga te va a decir: “No, el hospital público es una mierda” y jamás, jamás fue, y se arma toda una mitología…–Hablando de percepciones objetivas y subjetivas…–Cuando vos analizás las encuestas de opinión pública, la gente no está preocupada por la salud, no pasa del 3%, 4% de mención. Yo hice varios estudios con los tres grupos, con beneficiarios de obras sociales, prepagas y con los beneficiarios del sector público. Los beneficiarios del sector público jamás me dicen que no tienen respuesta; lo que me dicen es que están hartos de tener que levantarse a las cinco de la mañana para hacer cola para sacar turno, porque como a nadie le importa la salud, no se hacen turnos programados y no cuesta absolutamente nada que los hospitales funcionen como corresponde y que los centros de salud funcionen como corresponde. Pero todo el mundo te dice: “Los mejores médicos, la mejor atención está en el sector público”, acá en Capital y en el interior. En síntesis, nadie te va a decir que la calidad de la atención es mala (ni en el sector público ni en las obras sociales ni en las prepagas, nadie), lo que te dicen, otra vez, es el destrato, que no te den respuestas, que los insumos...–Pero el reclamo, la queja no se extiende a la calidad de la atención médica…–No, y a mí me gusta insistir mucho en la idea de calidad percibida en términos de trámites, de complicaciones, nunca en términos de calidad médica. En la Argentina hay problemas de calidad médica, pero no es nuestro punto débil: tenemos buenos profesionales, tenemos buenos servicios en el sector público y en el sector privado.–¿Cómo está la Argentina en términos comparativos con otros países de la región?–Yo trabajo en catorce países del continente: no hay ninguno donde haya una seguridad social ni una medicina prepaga que tenga la cobertura interna de integralidad que tiene la Argentina. No hay ningún país que tenga la cobertura que nosotros tenemos, ninguno. Y nosotros tenemos niveles de copagos muy, muy bajos. Para darte un ejemplo, en Chile el 80% de la población recibe atención del Estado pero con copagos muy, muy altos, y sólo el 20% dispone de medicinas prepagas.
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